С нами уже 34627 специалистов

Изжога во время беременности: как лечить?

Особенности фармакотерапии изжоги у беременных женщин — обзор всех групп препаратов

Изжога — это довольно частый симптом, сопровождающий беременность. С ним сталкивается 30–80 % женщин [1, 2, 3]. Изжога часто ухудшает качество жизни, нарушает сон, вынуждает прибегать к диете и приёму лекарственных средств. Известно, что препараты от изжоги используют 47 % женщин, при том, что от тошноты и рвоты — всего 11 % [4]. Исследователи по всему миру продолжают работать над созданием оптимальных схем фармакотерапии изжоги при беременности. Так, российские учёные Козлова И. В., Пахомова А. Л. и Лекарева Л. И. в своей статье «Диагностические и лечебные подходы при изжоге у беременных» подробно описывают актуальные на сегодняшний день стратегии лекарственной терапии данного состояния. Мы представляем нашим читателям краткий обзор этой научной работы. Надеемся, что изложенные в ней данные помогут вам актуализировать свои знания и усовершенствовать свои профессиональные компетенции.

Причины изжоги во время беременности

Причиной возникновения изжоги во время беременности чаще всего является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Но в период вынашивания возможна и функциональная изжога, не связанная с ГЭРБ или эозинофильным эзофагитом, при этом у пациентки нет нарушения моторики пищевода, а антисекреторное лечение не купирует симптоматику [5].

Функциональная изжога не опасна для жизни беременной и ребёнка, не провоцирует эзофагит, но способна ухудшать качество жизни и повышать риск возникновения ГЭРБ.

Если у женщины во время беременности появилась изжога, вероятность возникновения ГЭРБ при первой беременности составляет 17,7 %, при последующих — 36,1 %. При этом на риски не оказывают влияния возраст и наличие ожирения [6].

Для понимания рассматриваемого состояния авторы работы дают его определение. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, обусловленное нарушением моторно — эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны, проявляющееся симптомами, беспокоящими больного, и/или осложнениями.»

Факторами риска ГЭРБ могут быть:

• многоплодная беременность;
• высокий индекс массы тела накануне беременности;
• сильная прибавка веса за время вынашивания;
• присутствие изжоги во время предыдущих беременностей.

ГЭРБ провоцирует и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [7].

Симптоматика изжоги усиливается по мере прогрессирования беременности, достигая своего максимума в последние несколько месяцев [3]. В первом триместре изжогу беременных сопровождают тошнота и рвота [8]. Как и вне периода вынашивания, изжога усиливается при наклонах вперёд, в положении лёжа, после приёма пищи, нарушениях в питании. Сильное жжение в области пищевода вынуждает женщин есть всего 1–2 раза за сутки, что приводит к похуданию, а это может представлять опасность для ребёнка и самой беременной.

К основным диагностическим мероприятиям относятся:

• Альгинатный тест: приём стандартной дозы альгината, которая уменьшает или купирует изжогу, если есть рефлюкс-эзофагит, при функциональной изжоге тест не облегчает состояние пациентки; диагностическая чувствительность — 96,7 %, специфичность 86,7 % [9].
• Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) нет необходимости проводить во время беременности. Но в то же время она не является противопоказанием. Метод показан только при наличии осложнений ГЭРБ, дисфагии, одинофагии, потери массы тела, тяжёлой изжоги, не поддающейся лечению антацидами и альгинатами.

Лечение изжоги во время беременности

В силу того, что изжога ухудшает качество жизни и провоцирует риск снижения массы тела, развития дефицита микроэлементов и витаминов из‑за значительного ограничения в приёмах пищи, её обязательно нужно лечить. Существуют медикаментозные и немедикаментозные методы терапии.

Немедикаментозные методики эффективно помогают купировать изжогу у четверти пациенток [10]. Основными мероприятиями являются:

• режим дня;
• полноценный сон — спать желательно на кровати с приподнятым на 10–15 см головным концом, хотя доказательств эффективности этого способа нет [11];
• прогулки;
• гимнастика;
• исключение курения сигарет;
• анализ — какие лекарства могут усиливать изжогу, по возможности их отмена;
• питание — дробное, малыми, но частыми порциями, содержащее продукты с клетчаткой для предупреждения запоров; обязательно в рационе должно быть достаточное количество жидкости; ведение пищевого дневника для анализа продуктов, вызывающих неприятные симптомы; отказ от переедания, горизонтального положения после приёма пищи; последняя трапеза должна осуществляться за 2 часа до сна;
• психотерапия — врач объясняет, что прогноз благоприятный и нет рисков для ребёнка;
• акупунктура — уменьшает симптоматику изжоги и снижает частоту приёма антацидных средств [12].

Фармакотерапия изжоги во время беременности

Если у пациентки присутствует рефлюкс-эзофагит, упорная изжога, не помогают немедикаментозные методы лечения — ей назначают лекарственные препараты. В большинстве случаев, фармакотерапия даёт возможность полностью устранить проявления изжоги, если сравнивать с плацебо или отсутствием лечения [13].

Авторы работы напоминают, что вне беременности активно применяют следующие группы лекарственных средств:

• антациды;
• альгинаты;
• Н2‑гистаминоблокаторы;
• ингибиторы протонной помпы;
• прокинетики;
• гастропротекторы [14, 15].

Затем они описывают, какие препараты из этих групп можно использовать у беременных женщин.

Антациды при изжоге во время беременности

Антациды в качестве монотерапии или вместе с альгинатами довольно эффективны при изжоге во время вынашивания плода [11]. Они способны снижать выраженность жжения в области пищевода у 30–50 % женщин.

Препаратами первого выбора являются антациды, имеющие в составе кальций и магний (кроме трисиликата магния). Препараты кальция (пищевые добавки или витаминно-минеральные комплексы) разрешаются к использованию с 20 недели вынашивания для предупреждения преэклампсии в дозе 1,5–2 г в сутки при нехватке кальция в рационе [16]. Продолжительный курс препаратов кальция в дозе более 1 г/сутки значительно уменьшает риск возникновения преэклампсии [17].

Лекарства, имеющие в составе соли магния, нежелательно принимать в последние недели вынашивания из‑за возможной абсорбции препарата (15–30 %), что может привести к задержке начала родов и слабости родовых сил.

Как отмечают авторы работы, беременным нельзя назначать препараты на основе магния трисиликата, так как в высоких дозировках он может отрицательно повлиять на здоровье эмбриона и вызвать нефролитиаз, гипотонию, респираторный дистресс-синдром плода.

Антациды, содержащие алюминий, показано применять короткими курсами в терапевтических дозах, так как может присутствовать абсорбция 17–30 %, а также нейротоксическое воздействие на эмбрион.

Алюминий- и кальцийсодержащие препараты усиливают вероятность запоров, а магнийсодержащие — наоборот, могут привести к диарее.

Антациды способны уменьшать всасывание железа, поэтому, если врач назначил препараты железа и антациды, принимать их нужно с интервалом в 2–3 часа.

Нежелательно на регулярной основе пить всасывающиеся антацидные средства, в частности гидрокарбонат натрия. Он в высоких дозировках провоцирует электролитный дисбаланс, алкалоз и угнетение дыхания [18].

Альгинаты при изжоге во время беременности

Эти лекарственные средства имеют двойное действие: нейтрализуют кислоту и формируют защитную плёнку, не позволяющую желудочному соку повреждать слизистую.

Беременным из альгинатов разрешается применять альгинат натрия, который часто используется совместно с антацидами. Научные исследования не показали его отрицательного влияния на беременную женщину и плод [19, 20].

Сукральфат — можно ли беременным?

Сукральфат считается довольно эффективным средством при изжоге. Зачастую он более эффективен, чем коррекция образа жизни и питания. Согласно инструкции, его относят к категории В по FDA. Но, несмотря на присутствие опасных для эмбриона солей алюминия, сукральфат не всасывается в кровь через желудочно-кишечный тракт. Во время беременности его рекомендуется применять с осторожностью. В экспериментах на животных тератогенного эффекта выявлено не было, даже при использовании дозировок в 50 раз превышающих терапевтические.

Также проводились отдельные исследования с наблюдением за беременными, в которых назначался сукральфат. В группу даже входили пациентки, находящиеся на первых месяцах вынашивания. Но данные о тератогенном воздействии на плод все-равно подтверждены не были [21].

Прокинетики при изжоге во время беременности

Эта группа лекарственных средств используется, если изжога сопровождается тошнотой, рвотой или диспепсическими проявлениями.

Метоклопрамид широко используется во время беременности при рвоте и тошноте, так как в экспериментах на животных и при наблюдении за беременными пациентками, которые получали метоклопрамид, не наблюдалось фетотоксического воздействия [22]. Но в первом триместре рекомендуется отказаться от использования этого препарата.

Эффекты домперидона во время беременности изучены плохо. В литературе присутствуют только отдельные исследования на ограниченных контингентах, которые не выявили отрицательного воздействия на плод [23].

Н2‑гистаминоблокаторы при изжоге во время беременности

Эту группу средств применяют, когда не помогают антациды и альгинаты. Так, ранитидин назначают беременным пациенткам на протяжении уже более 30 лет, так как он считается единственным Н2‑гистаминоблокатором, имеющим доказательную базу о безопасности во время вынашивания плода [24]. В процессе проведения исследований на животных и при наблюдении за беременными пациентками, получавшими ранитидин, тератогенного воздействия не выявлено.

Фамотидин в экспериментальных исследованиях на животных и при наблюдении за беременными также не дал тератогенного эффекта. Но его воздействие на плод изучено меньше, поэтому фамотидин стараются не применять.

Ингибиторы протонной помпы при беременности

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) до сих пор являются стандартом лечения ГЭРБ для небеременных пациенток, особенно если присутствует эрозивный эзофагит. Но во время вынашивания использование препаратов данной группы ограничивается случаями эрозивного эзофагита, невосприимчивого к Н2‑гистаминоблокаторам. Сегодня у беременных более изучен омепразол.

Омепразол — можно ли беременным?

Он относится к группе С по FDA, так как во время экспериментов на животных выявили отрицательное воздействие на эмбрион. Но, несмотря на это, в дальнейшем было проведено большое количество исследований с наблюдением за беременными пациентками, принимавшими омепразол, в ходе которых тератогенного и другого отрицательного воздействия обнаружено не было [25, 26, 27, 28].

В приказе МЗ РФ № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)“» от 1.11.2012 г. была описана возможность назначения ИПП при ГЭРБ во время вынашивания плода. В документе было прописано, что «большинство ингибиторов протонной помпы в терапевтических дозах не повышают риск побочных эффектов даже в I триместре беременности» [29].

Другие ИПП

Лансопразол и пантопразол входят в категорию В по FDA. В исследованиях на животных отрицательного влияния на эмбрион не выявлено, но информации о воздействии на плод беременной женщины не хватает.

Рабепразол и эзомепразол относятся к категории С по FDA, так как во время исследований на животных было выявлено фетотоксическое воздействие (изменения были обнаружены в костной ткани). У беременных женщин препараты изучен недостаточно.

Стратегия фармакотерапии изжоги при беременности

Схема медикаментозной терапии ГЭРБ у беременных пациенток имеет свои тонкости: чаще применяется стратегия «step up», в которой пошагово усиливают лечебный эффект [30]. Терапия начинается с немедикаментозных методов. Если они не помогают снять симптоматику, пациентке назначают:

• сначала антациды или альгинаты, или сукральфат;
• если эффекта нет, используют Н2‑гистаминоблокаторы;
• в последнюю очередь — ИПП.

Если у пациентки подтверждён эрозивный рефлюкс-эзофагит, лечение начинают с Н2‑гистаминоблокаторов, а также альгинатов, антацидов, коррекции питания и режима дня. Длительность терапии должна составлять 8 недель. Если у больных с эрозивным эзофагитом Н2‑гистаминоблокаторы не помогли, применяют ИПП.

При использовании стратегии «step up», особенно, если дело дошло до назначения ИПП, нельзя основываться только на клинические проявлениях, так как может присутствовать функциональная изжога, которая тяжело купируется антисекреторными препаратами, особенно плохо помогают антациды и альгинаты. Это следует учитывать, чтобы не назначить очень сильные препараты, которые все-равно не дадут эффекта.

На этапе планирования

Тактика терапии у женщин с ГЭРБ на этапе планирования беременности обязательно включает:

• отказ от курения;
• снижение массы тела;
• рациональное питание с уменьшением продуктов, содержащих животные жиры;
• проведение обследования для определения факторов, приводящих к изжоге [31, 32].

Если у больной имеется рецидивирующий тяжёлый эрозивный рефлюкс-эзофагит или осложнения ГЭРБ в анамнезе, необходимо попробовать провести хирургическое лечение ГЭРБ, что даёт возможность не принимать антисекреторные лекарственные средства постоянно.

Если до беременности женщина с ГЭРБ получала плановую терапию ИПП, необходимо попробовать отменить поддерживающее антисекреторное лечение. Если это невозможно, ИПП следует заменить на Н2‑гистаминоблокаторы (ранитидин). Использование препаратов ИПП лучше оставить на 2 или 3 триместр в случае, когда Н2‑гистаминоблокаторы плохо помогают.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Нельзя забывать о возможности присутствия у больной сочетания ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) во время вынашивания плода. Именно такое сочетание объясняет стойкое присутствие симптомов ГЭРБ.

Что приводит к развитию ГПОД:

• увеличение внутрибрюшного давления;
• расслабление диафрагмы;
• ухудшение работы антирефлюксного гастроэзофагеального барьера;
• рефлекторный эзофагоспазм при рвоте у беременных.

Увеличивают вероятность появления грыж многоплодные беременности и роды старше 30 лет.

Чаще всего встречаются аксиальные грыжи (95 % всех грыж). В 21 % случаев они возникают именно во время вынашивания плода (а по некоторым данным в 18 % случаев, если женщина повторно беременна). Параэзофагеальные грыжи встречаются лишь в 5 % случаев от общего количества ГПОД.

ЭГДС не даёт получить полной картины, поэтому чтобы выявить ГПОД вне беременности применяют контрастную полипозиционную рентгенографию пищевода. Но во время вынашивания плода такой способ диагностики стараются не применять. Рентгенографию с контрастом выбирают только в случае ущемления грыжи [33]. Без ущемления её во время беременности заменяют ультразвуковой диагностикой, в том числе с водной нагрузкой [34].

Немедикаментозная терапия при ГПОД:

• отказаться от ношения тесной одежды;
• не наклоняться сильно вперёд;
• не поднимать тяжести и не перенапрягать мышцы пресса;
• спать на кровати с приподнятым головным концом.

По данным авторов работы, стоит назначить лечение, купирующее тошноту и запоры, если таковые имеются. Когда присутствуют параэзофагеальные или большие фиксированные аксиальные ГПОД, родоразрешают оперативно, чтобы не допустить ущемления во время потуг.

У беременных изжога возникает довольно часто, поэтому фармацевты должны знать, как устранить этот неприятный симптом. Подводя итоги, авторы выделили основные моменты в помощи женщинам. Лечение проводят по стратегии «step up». Начинать необходимо с немедикаментозных методов. Если это не помогает, сначала используют самые лёгкие препараты, такие как альгинаты и антациды, а при их неэффективности переходят к Н2‑гистаминоблокаторам или ИПП, не забывая при этом о соотношении пользы для матери и рисков для плода.

Источники

1. Richter J. E. Gastroesophageal reflux disease during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2003, 32, pp. 235–61
   
2. Ali R. A., Egan L. J. Gastroesophageal reflux disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007, 21(5), pp. 793–806
   
3. Malfertheiner S. F., Malfertheiner M. V., Kropf S. et al. A prospective longitudinal cohort study: evolution of GERD symptoms during the course of pregnancy. BMC Gastroenterol. 2012 Sep 24, 12, p. 131
   
4. Naumann C. R., Zeling C., Napolitano P. G., Ko C. W. Nausea, vomiting, and heartburn in pregnancy: a prospective look at risk, treatment, and outcome. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2012, Vol. 25 (8), pp. 1488–1493
   
5. Aziz Q., Fass R., Gyawali C. P. et al. Functional Esophageal Disorders. Gastroenterology, 2016, 150, pp.1368–1379
   
6. Bor S., Kitapcioglu G., Dettmar P., Baxter T. Association of heartburn during pregnancy with the risk of gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007, Sep, 5(9), pp.1035–9
   
7. Dowswell T., Neilson J. P. Interventions for heartburn in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2008, Issue 4, CD 007065
   
8. Attard C. L., Kohli M., Coleman S. et al. The burden of illness of severe nausea and vomiting of pregnancy in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2002, 186(Suppl 5), pp. S 220–7
   
9. Бордин Д. С., Фирсова Л. Д. Альгинатный тест в диагностике эндоскопически негативной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Русский медицинский журнал, 2012, т. 20, № 35., c. 1689–1693
   
10. Katz P. O., Castell D. O. Gastroesophageal reflux disease during pregnancy. Gastro Clin N Amer, 1998, 27, pp. 153–167
    
11. Vazquez J. C. Constipation, haemorrhoids, and heartburn in pregnancy. Clinical Evidence, 2010, 8, p. 1411
    
12. da Silva J. B., Nakamura M. U., Cordeiro J. A. et al. Acupuncture for dyspepsia in pregnancy: a prospective, randomised, controlled study. Acupuncture in Medicine, 2009, 27(2), pp. 50–3
    
13. Phupong V., Hanprasertpong T. Interventions for heartburn in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015, Issue 9, CD 011379
    
14. Практическая гастроэнтерология. Козлова И. В. руководство для врачей: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / И. В. Козлова, А. Л. Пахомова. Москва, 2010
    
15. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения (алгоритмы): учеб. пособие / И. В. Козлова и др.. — Изд. 2-е, испр. и доп. — Саратов: Изд-во Сарат. мед. ун-та, 2013
    
16. Guideline: Calcium Supplementation in Pregnant Women. Geneva: World Health Organization, 2013.
    
17. Hofmeyr G. J., Lawrie T. A., Atallah A. N. et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2014, Jun 24(6), CD 001059
    
18. Al-Abri S.A., Kearney T. Baking soda misuse as a home remedy: case experience of the California Poison Control System. Journal of Clinical Pharmacy and Th erapeutics. 2014, V.39, Issue 1, pp. 73–77
    
19. Lindow S. W., Regnéll P., Sykes J., Little S. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (GavisconAdvance) in the treatment of heartburn during pregnancy. Int J Clin Pract. 2003, Apr, 57(3), pp. 175–9
    
20. Strugala V., Bassin J., Swales V. S. et al. Assessment of the Safety and Efficacy of a Raft -Forming Alginate Reflux Suppressant (Liquid Gaviscon) for the Treatment of Heartburn during Pregnancy. ISRN Obstet Gynecol. 2012, 2012, 481870
    
21. Briggs G. G., Freeman R. Y., Yaff e S. J. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Baltimore, USA: William and Wilkins, 2002
    
22. Berkovich M., Elbirt D., Addis A., et al. Fetal effects of metoclopramide therapy for nausea and vomiting of pregnancy. N Engl J Med 2000, 343, pp. 445–6
    
23. Choi J. S., Han J. Y., Ahn H. K. et al. Fetal and neonatal outcomes in women taking domperidone during pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2013, Feb, 33(2), pp. 160–2
    
24. Larson J. D., Patatanian E., Miner P. B., et al. Double-blind, placebo-controlled study of ranitidine for gastroesophageal reflux symptoms during pregnancy. Obstet Gynecol, 1997, 90, pp. 83–7
    
25. Gill S.K, O’Brien L., Einarson T.R, Gideon K. The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2009, 104(6), pp.1541–5
    
26. Pasternak B., Hviid A. Use of proton-pump inhibitors in early pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2010, 363(22), pp. 2114–2123
    
27. Matok I1, Levy A, Wiznitzer A, Uziel E, Koren G, Gorodischer R. The safety of fetal exposure to proton-pump inhibitors during pregnancy. Dig Dis Sci. 2012, Mar, 57(3), pp. 699–705
    
28. Nikfar S., Abdollahi M., Moretti M. E. et al. Use of proton pump inhibitors during pregnancy and rates of major malformations; A meta-analysis. Digestive Diseases and Sciences. 2002,47, 7, pp. 1536–1529
    
29. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (ред. от 17.01.2014) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
    
30. Richter J. E. Review article: the management of heartburn in pregnancy. Aliment Pharmacol Ther. 2005, 22(9), pp. 749–757
    
31. Mathus-Vliegen L.M., Tytgat G. N. Twenty-four-hour pH measurements in morbid obesity: effects of massive overweight, weight loss and gastric distension. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1996, 8(7), pp. 635–640
    
32. Fraser-Moodie C.A., Norton B., Gornall C. et al. Weight loss has an independent beneficial effect on symptoms of gastro-oesophageal reflux in patients who are overweight. Scand. J. Gastroenterol., 1999, 34(4), pp. 337–340
    
33. Бурков С. Г. Диагностическая ценность трансабдоминальнои ультрасонографии в выявлении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. “SonoAceUltrasound”, 1996, N 1., c. 11–15
    
34. Девяткин А. Я., Чугунов А. Н., Гурьев Э. Н. Применение ультразвукового исследования с трехмерной объемной реконструкцией изображения в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Практическая медицина. Акушерство. Гинекология. Эндокринология. Дерматовенерология, 2012, 09 (65), c. 146–151.
    

Наши партнеры